||| 風險管理/危機管理 |||

 
 

系統概念與使用時機

 

 

  作業風險管理是一種有系統地運用管理原則、工程標準與各項工具,以便在作業各階段之成效、時間以及成本的限制下,可以使所有安全相關方面的事項達到最佳狀況。為有效應用系統性作業風險管理程序,各種硬體、程序以及完成作業或製造災難的人員都必須視為一個系統。
 

圖:系統概念之 5M 模型

 

  如上圖所示,5M模型(Model)提供作業風險管理在運用時所須符合之系統概念,以分析系統及決定共同執行作業之各種組成要素間的關係。

  所謂5M,乃是人員(Man),指的是選擇、表現與個人特質等;機器設備(Machine),指的是設計、維修、後勤、技術資料等;環境(Media),指的是氣候、地形、作業環境等;管理(Management) ,包含程式、標準、控制等;以及任務(Mission),是期望的系統成果,亦是整個系統的輸出。 人員、機器以及環境條件之互動,會產生一個成功的任務,或者有時候是一個不成功的任務。各個組成要素之間的重疊或互動的程度,乃是每一個系統之特色,並隨著系統之發展而不斷演變。 管理則提供程序以及規則,以管理這些不同要素之間的互動。

  在系統模型中,人員、機器以及環境條件之間有顯著的重疊,因為這些要素彼此直接地互有關係,但是最關鍵的要素是管理,因為管理界定其他要素之間彼此如何互動。當一項任務未能成功,或者是發生了一個災難,就必須分析這個系統,亦即5M之間的投入與互動必須完全地重新評估。管理通常是一個任務成功或失敗的控制因素。成功的任務或者是不幸的災難,並不只是發生,它們更是一個系統運作是否良好之指標。以 5M 模型而言,災難之基本肇因與成功之基本因素乃屬同類,亦即人員、環境、機器以及管理等因素。茲分述如下:

 

(一)人員-是變動性最大的部份,也是風險的主要來源。

篩選:在心理上或生理上選擇正確之作業人員、實務的訓練、遵照標準作業程序指
    引。
執行績效:警覺性、理解力、工作投入程度、分心渙散、無法集中注意力、挫折、
      同事壓力、自信心、洞察力、適應能力、工作壓力、疲勞(生理上的、
      心理上的、睡眠不足或是週期性的波動)。
個人因素:經驗、工作滿足程度、價值觀、親友、指揮控制、內在與外在的自制
      力、工作上所感受到的壓力及溝通技巧。

 

(二)環境-外在的因素大多屬於環境要素。

氣候:溫度、濕度、風力、雨量、雲層、能見度。
作業上的:地形地勢、野生動物、草木植物、人為障礙、白晝日光、黑暗。
衛生上的:通風、空氣品質、噪音、震動、灰塵、污染。
交通:路面鋪設、碎石砂礫、塵土、結冰、泥漿、灰塵、下雪、砂土、山坡、
    彎道。

 

(三)機器-依設計用途而使用、限制、與人員之互動。

設計:工程上的可靠性及執行成效、人因工程學。
維修:時間、工具、取得之簡易性以及零件的充份性。
後勤:供給、維持、修理。
技術性資料:清楚、正確、容易取得、容易使用。

 

(四)管理-依據標準、程序及控制方法來指導作業流程。

雖然管理可以提供各種程序與規則來監督這些互動,但是它並不能完全控制系統中之各個要素。例如:天氣是無法受到管理所控制的,以及個人決策遠比管理政策對於工作外的個人行為有更多的影響。

標準:信條、原則、標準及各類政策。
程序:檢查表、工作卡、技術性順序及手冊。
控制:高度、速度、輪班等限制、各項管束限制、訓練規則與限制、規則以及
    法律命令。

 

(五)任務-所期待之結果。

目標:複雜的內容可以被了解、明確界定以及容易達成。
為其他 4M (人員、環境、機器及管理)之間互動的結果。

 

  根據美空軍案例( Dierberger 2001a ),有一位 F15 戰機的機工長,因將飛行操作面鋼繩裝反而導致飛機失事,飛行員喪生,最後機工長因受良心譴責而自殺。但就系統的觀點而言, F15 鋼繩的裝配必須在一個非常狹小的空間內, 運用鏡子從事作業,鋼繩本身沒有作顏色區分或外形區別等預防措施,美空軍認為是系統本身有問題,總有一天會出錯,只是當天出錯的對象選擇了該名機工長。

  Sanders 及 McCormick 提出三種預防系統失誤的設計策略可避免錯誤發生,或是減低錯誤結果造成的損害,此三種設計如下:

1.錯誤排除( Exclusion Designs) 設計:將零組件設計為不可能犯錯。
2.錯誤預防( Prevention Designs) 設計:將零組件設計為很難犯錯,但非不可能。
3.安全保險( Fail-Safe Designs) 設計:將零組件設計為可能犯錯,但是錯誤結果造成的
                 損害減低。

  防呆設計的觀念與要點包含了前述Sanders及McCormick提出的錯誤排除、錯誤預防與安全保險三種預防系統。防呆設計是消除任何可能產生錯誤的一種技術,其目的是使錯誤的產生變成不可能。最完美的工作是第一次就把事情做對,更完美的工作是即使第一次做也能使它不會做錯。對人類來說,不小心犯錯是可能也無法避免的,但是,如果能使錯誤產生時發出預警並能採取行動,錯誤就不會造成災害,這些都需要系統內所有要素之協調。

 
 
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